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Adhésion à l'Association des Amis de Paul FELLER

Bulletin d'adhésion

Madame, Monsieur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Profession. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Déclare adhérer à l'Association des Amis de Paul Feller au titre de :
  • membre actif (cotisation de 16 euros) (*)
  • membre bienfaiteur (versement supérieur à 76 euros) (*)
Imprimez ce bulletin et envoyez-le à Association des Amis de Paul Feller, Hôtel de Mauroy, 7 rue de la Trinité, 10000 Troyes accompagné d'un chèque bancaire ou postal à l'ordre de l'Association des Amis de Paul Feller.

à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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( (*) : rayer les mentions inutiles )
graphisme: www.bretagne-site-internet.com